通信販売申込書
| 申込日 | 年 月 日 | ||||||||||||||||
お申込者氏名 |
様 |
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| 電話番号※1 | |||||||||||||||||
| カードの種類 | 1.AMEXカード 2.VISA 3.MasterCard 4.Diners 5.JCB | ||||||||||||||||
| カード番号 | |||||||||||||||||
| カード有効期限 | 年 月 | ||||||||||||||||
| 認証コード・セキュリティコード | |||||||||||||||||
| お支払い※2 | 1.1回払い |
※1 インターネットでご注文頂いたご本人様か確かめるためのものですので、オーダーの際に入力されたお電話番号と必ず同じものをご記入ください。
※2 AMEXカードは2回払い・リボルビング払いができません。
その他ご質問・連絡事項はこちらへご記入ください
お電話とFAX、両方受付致しております。
FAX 050-3606-2524 までお願いいたします。
お電話は 0797-91-5225 まで 平日：10:00〜18:00（FAXは24時間） 土日祝はFAXのみの受付です |